Психомоторна терапия и здраве

ПСИХОМОТОРНА ТЕРАПИЯ И ПРИЛОЖЕНИЕТО Ѝ
В ЗДРАВЕН КОНТЕКСТ. ЕВРОПЕЙСКИ ПЕРСПЕКТИВИ И БЪЛГАРСКИ РЕСУРСИ И ВЪЗМОЖНОСТИ

Абстракт. Психомоторната терапия е сравнително млада дисциплина в България, но развитието и в световен контекст е особено интензивно в последните 50 г. Тя се оформя като приложна професионална практика със сложен характер и противоречива съдба, която засяга както медицинската и здравната, така и психологическата и педагогическа области. Психомоторната терапия базира интервенциите си на движение, действие, вербална и невербална комуникация, емоции и образи, телесно преживяване и експресивност, а психомоторните терапевти подкрепят пациентите да възприемат, действат и изразяват себе си. Тази статия разглежда психомоторната терапия чрез съставните й кон- цепти, произтичащи от физиологичните и психологическите терапии, с цел да изясни психомоторната парадигма като комплексна и обособена помагаща професия в системата от здравни грижи. В европейски и световен план психо- моторната терапия участва равнопоставено в мултидисциплинарна работа и допълва медицинските, здравните грижи, рехабилитацията, социалната работа и педагогиката. Българската аудитория засега не познава приложението на психомоторната терапия в здравен контекст. Тази статия прави опит да прео- долее това незнание.

Ключови думи: психомоторна парадигма в помощ на рехабилитацията; психомоторика и здравни грижи; невробиология; здрави грижи; рехабилитация; практическо обучение

1. Увод

Психомоторната терапия е подход, който в европейски план се използва като допълващ класическите здравни грижи, в някои страни е парамедицин- ска специалност, а на други места се развива като интердисциплинарна и много интегрирана парарехабилитационна работа. България има психомоторна история, но тя е нестабилна и извънакадемична, а възможно приложение в сферата на здравните грижи засега остава непознато като потребност и недостъпно като възможност.

Тази статия формулира възможностите на психомоторната грижа на практика и разглежда специфичните аспекти на психомоториката, които могат да допълнят рехабилитационните грижи за телесно и ментално увредени (трайно или временно) деца и възрастни.

Специфичното поле на психомоторната терапия и концептите, с които тя борави, ще бъде представено чрез преглед на последни публикации в сферата, както и чрез разглеждането на утвърден национален курикулум на Франция (около 3000 учебни часа, в 3 учебни години), даващ възможност на студентите да придобият теоретични, теоретико-клинични и практически знания от различни полета, за да се дипломират като парамедицински специалисти по психомоторика. Тези знания са както от сферата на медицинските и хуманитарни науки, така и специфично психомоторни – психомоторна терапия се изучава както чрез езика на анатомичните, физиологичните, фармакологичните, хирургичните, психиатричните и психологични формулировки, така и чрез езика на строго психомоторна феноменология и семиология.

Знанията за психомоторната система се изразяват в разбиране за специфичната роля и място на тонуса, телесната схема, двигателните умения, телесните организации, ритмиката, перцепцията, тялото във взаимоотношения и др. и се допълват от обучение за изработване на психомоторна оценка при всички патологични състояния, както и за поставяне на диагнози и предложения за базирани на доказателства психомоторни рехабилитационни интервенции. Тези интервенции обогатяват и допълват традиционните (строго „моторни“) пасивни и активни рехабилитационни подходи и процедури, а психомоторните специалисти да участват в мултидисциплинарни екипи в медицината и общественото здраве. Така випускниците на подобно обучение се подготвят да са част от екипите във всички медицински и социално-рехабилитационни структури (от неонатологията до старческия дом).

2. Дефиниция и области на приложение

2.1. Дефиниция

Психомоторната терапия е телесно-центрирана терапия, която изследва и лекува нетипично или неподходящо двигателно поведение в различни ситуации, обикновено свързано с психоемоционални проблеми и/или невромоторни дисфункции. Тя съчетава опорно-двигателната, игровата и отношенческата модалност на човешката мобилност – подход, който отчита че умът и тялото са неразривно свързани и че невро-двигателната дисфункция влияе на тялото и поведението и обратно. Психомоторната терапия е иновативна, основана на човешката връзка рехабилитационна техника. Тя се използва от здравни специалисти за разбиране на връзките между соматичните, неврологичните, психиатричните разстройства и психомоторната система, за идентифициране на ранни признаци на психологически разстройства и за психо-социална рехабилитация на много широк кръг от увреждания.

За по-ясна дефиниция предлагаме едно определение, изведено от работна група на Висшия институт за психомоторна терапия ISRP (2,3) която е успяла да дефинира четирите области от ежедневното функциониране на хората, които съставляват дисциплинарната област на психомоториката:

● петте сетива и възприятието;
● движенията;
● емоциите;
● осъзнаването и мисълта.
Тези четири области са взаимосвързани, взаимодействат си и си влияят.

Заедно те образуват балансирана система, известна като „психомоторика“, която позволява на индивида да инициира, извършва и контролира движенията си, да се организира във времето и пространството, да разбира емоциите си, да се изразява и да се свързва с другите. Всичко това допринася за адаптацията на човека към неговата материална и човешка среда.

Въз основа на оценката на психомоторните данни, психомоторният терапевт анализира и идентифицира не само дисфункции във всяка от четирите области, но и дефекти във взаимодействието между тях. Тези дисфункции или дефекти представляват това, което е известно като психомоторно разстройство. Те могат да се проявяват по различни начини (стрес и тревожност, обучителни затруднения, проблеми с координацията, лошо пространствено управление, дезориентация във времето, хронични миалгии и др.).

За психомоторно лечение на тези разстройства, психомоторният терапевт разработва терапевтичен проект, състоящ се от психомоторни упражнения за мобилизиране на тялото като цяло и насочени към областите или взаимодействията, които генерират трудностите. По-конкретно, тези психомоторни упражнения съчетават различни методи за превъзпитание, съчетаващи усещания и движения (сензомоторни и перцептивно-моторни техники), психомоторна релаксация, техники за изразяване, когнитивни методи (ментален образ: представяне на себе си и движенията си в пространството и времето) и методи за развиване на социални умения (комуникация, разбиране на другите и др.). По-конкретно психомоторните техники за интервенции се групират в четири групи:

● Перцептивно-моторни техники (упражнения, игри) които действат съвместно върху контрола на тялото, латералността и адаптацията към пространството и времето. Ефективни са при обучителни разстройства, координационни разстройства, церебрална парализа и инсулт и забавят инволюцията на психомоторното развитие.

● Техники (упражнения и игри) за сензорна интеграция, които действат върху възприятието на различните сетива (допир, зрение, глас, вкус, слух), ефективни са в неонатологията, невроразвитийните разстройства и палиативните грижи.

● Експресивни и креативни двигателни техники (упражнения/ игри), които развиват самосъзнание, памет, креативност, жестово изразяване и социализация и са ефективни в психиатрията и гериатрията.

● Техники (упражнения и игри) за психомоторната релаксация, които действат върху тонично-емоционалната регулация и психо-телесните репрезентации и са ефективни при лечение на стрес, тревожност, нарушения на съня и поведенчески разстройства.

В допълнение към прецизността на упражненията, избрани от психомоторния терапевт, неговото емпатично отношение установява благоприятен тонично-емоционален диалог с пациента, което е от съществено значение за успешното изпълнение на психомоторния терапевтичен проект.

Всички емоции, изпитвани от пациента, имат пряко въздействие върху мускулите му и се изразяват постоянно в неговите двигателни нагласи, ментални схеми и двигателен репертоар (тоничен и динамичен). Обучението на психомоторния терапевт му позволява да разбира тези явления и да адаптира отношението си към пациента (коригирайки гласа, докосването, погледа, физическата дистанция и др.), за да му предаде чувство за сигурност. През цялото време терапевтът оценява емоционалното и психологическото състояние на пациента за да адаптира своя подход и терапевтичен проект. Психомоторният специалист взема предвид и семейния и професионален контекст на пациента, както и личните му предпочитания, които използва както за изграждане на връзката с пациента, така и за адаптиране на предложените психомоторни упражнения.

В областта на превенцията, психомоторните терапевти работят и с рискови групи от населението (преждевременно раждане, психосоциални трудности, стареене) като предлагат упражнения, които стимулират функциите на психомоторната система за да се избегне или забави появата на разстройства (работна група на ISRP, 2023 г.).

2.2. Области на приложение на психомоторната терапия

Психомоторната терапия (ПМТ) се прилага при различни патологии в различни възрастови групи, от бебета до стари хора. Някои от най-често срещаните състояния, лекувани с помощта на рехабилитационни техники на ПМТ включват:

2.2.1. В педиатрията
– Състояния, засягащи недоносени бебета.

–  Разстройства в развитието при бебета и деца.

–  Неврологични разстройства.

–  Разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (СДВХ)/обучителни затруднения.
– Разстройства от аутистичния спектър.
– Синдром на Даун и умствена изостаналост от друг вид.
– Церебрална парализа.
– Тийнейджърска депресия и други състояния.
– Зависимости.
– Хранителни разстройства.
2.2.2. При възрастните
– Леки/чести психични заболявания:
– Тревожни разстройства (вкл. такива свързани с трудовата среда и роля, ПТСР и др.).
– Депресия (в амбулаторна и болнична среда на лечение).
– Тежки психични заболявания:
– Шизофрения.
– Биполярно разстройство.
– Неврологични:
– Инсулт.
– Множествена склероза.
2.2.3. При старите хора
– Превенция и лечение на невродегенеративни заболявания.
– Болест на Паркинсон.
– Болест на Алцхаймер.
Психомоторната оценка представлява система за събиране на информация и установяване на терапевтична връзка чрез:
● Анамнестично интервю и/или консултация с досието на пациента. ● Оценка на психомоторното развитие.
● Оценка на психомоторния статус (умения и дефицити).
● Адаптиране на предложенията към характеристиките на пациента (възраст, патологии, умора и др.).
● Изготвяне на доклад, описващ направените наблюдения, резултатите от направените измервания, обяснително обобщение на психомоторното функциониране на пациента и евентуалните идентифицирани разстройства, както и план за грижи.

Областите на медико-биологични знания, които се усвояват от бъдещите психомоторни специалисти са по: биология, биохимия, физиология, фармакология, психология, психиатрия и обществено здраве. Те се преподават от лекари, фармаколози, остеопати, психолози и психиатри и целта им е да очертаят полето на нормата и патологията (от тази на новороденото до тази в гериатрията).

Областите на психомоторни знания са за:

– В детската възраст – психомоторната инхибиция и нестабилност, двигателната слабост и двигателна неловкост, жестова и моторна тромавост, импулсивност, специфични и неспецифични обучителни затруднения, училищни фобии, обсесии, тикове и психо-емоционално заекване, нарушения на телесната схема и образа на тялото; тонично-емоционални разстройства, както и дислексия, дисграфия, дисортография и дискалкулия.

– В юношеството и при възрастните – състояния на напрежение, тревожност, нестабилност, както и психосоматични и личностно-идентични разстройства. При наблюдение тези лица често показват сетивно-перцептивни затруднения, нарушена латерализация, проблеми с телесната схема, пространствено-времеви нарушения и множество други на пръв поглед незначителни особености, които биха могли да се определят като психосоматични и да се лекуват по телесен начин с методите и средствата на психомоторната терапия.

В България тези психомоторни патологии по правило са лесно разпознаваеми от класическата медицина, но остават трудни за адресиране и лечение. Лекарите и пациентите имат нужда от разширено разбиране за специалистите, които биха могли да третират тези патологии чрез научно базирани подходи като психомоторната терапия. Целта е тялото да не остава единствено обект на инструментални и химични интервенции (лечение) и медицински контрол (а така и на неглект) а да се разглежда като обект и субект на психомоторно развитие.

Един теоретичен курс в курикулума по „Психомоторика“ на френската държава, който изучава някои от гореспоменатите патологии е например „Телесна психология“, друг е „Психофизиология“, трети е „Функционална анатомия“.

Психомоторният прочит на курса по „Функционална анатомия“ (учи се втората година) показва например, че се изучава оценяване на мускулния тонус и усъвършенстване на чувството за допир на студента. Много силно присъства идеята как чрез физическия контакт психомоторният терапевт чувства тялото на пациента и как насочва вниманието и го предразполага така, че да подобри осъзнатостта за собственото си тяло. Има подобни упражнения по оценка и допир, свързани с гръбнака, с дишането, със ставите, които се изучават, за да бъдат мислени, а не само за да бъдат движени, оперирани или заменени например. Така психомоторното мислене се превръща във валидно и валидизирано познание със свое собствено уникално място в помагащите дисциплини (изучаваш костите, ставите и мускулите за да имаш по-добра схема в ума си за тях, което е важно когато помагаш на друг да си представи ставите си и да изгради добра схема за тях особено ако се намира в страдание). Друг пример показва, че по същия начин и със същите цели се изучава и морфологичен анализ на локомоцията например – скачане, тичане, хвърляне, катерене и т.н. С този прочит на иначе стандартни дисциплини, но преподавани с психомоторна валенция лесно откриваме мястото на „Психомоторната терапия“ сред съществуващите вече научни области и терапевтични подходи като междинна, допълваща и обогатяваща.

Курсът по „Психофизиология“ през втората година е насочен към това да допълни функционалния анализ на движението (прерогатив на физио- терапевтите и кинезитерапевтите например) и този път се фокусира върху основните дисфункции, както и върху свързаните с това поведения, емоции и ментализации. Това допълнение към физиологичното знание позволява на студентите по „Психомоторна терапия“ да свържат двете области и да добавят психичното и поведенческо изражение на физиологични реакции и патологии.

В курикулума прави впечатление една друга „гранична“ дисциплина в допълнение на традиционните „Психология“ и „Клинична психология“ и която има пряка връзка с психомоториката. Това е „Телесна психология“ в която се акцентира на невербалната комуникация. Тя съдържа характеристики на невербалната комуникация, връзка с езика, многоканална комуни- кация, невербална комуникация, емоционално изразяване и др. Тук се учи и поведенческо наблюдение и мултимодален анализ (пози, изражения на лицето, невровегетативни реакции) и др.

Обучението по „Психология“ не пропуска и целия спектър от основни знания, достояние на психотерапиите – клинично интервюиране, проекция, трансфер и контра-трансфер, обектни отношения, защитни механизми, природа на симптома, психометрия и психопатология (невроза, психоза, гранично състояние, тревожности, психопатия, нарцисизъм, злоу- потреба и т.н.).

4. Практиката: телесна анимация и тестове

Практиките в обучението по „Психомоторна терапия“ през първата година са под формата на ателиета и се провеждат във физкултурен салон. Преподавателите организират обучението като упражнения и игри, а след това дават обяснение и изискват рефлексия от студентите. През първата година на обучението в най-големия частен институт по психомоторика във Франция (ISRP) например влизат психомоторни специалисти с профил на циркови артисти, музиканти, учители по физическо възпитание, танцьори, треньори по бойни изкуства и др., всички специализирали „Психомоторна терапия“. Телесните практики са посветени на различни психомоторни конструкти като времето, телесните усещания, докосването, преживяването на пространството, преживяването на връзката с другия и т.н. и обучават студентите да създадат подобни ситуации с бъдещите си пациенти. Уменията, които се преподават са: за подход към тялото, докосвания и контакт, ориентация в спектъра приятно / неприятно за пациента, адаптиране към позицията на тялото на пациента, адаптиране към ограниченията на двигателната активност на пациента и др.

Практическото обучение през втората година включва обучение в провеждането на психомоторни тестове, както и в техники за интервюиране и наблюдение, специфични както за медицината, така и за психологията и психотерапията, но с психомоторен фокус. Много важен акцент се поставя върху заключенията от оценката и върху разработването на терапевтичния проект, неговото изпълнение и развитие.

През третата година практиката се фокусира върху различните методи за рехабилитация и терапия.

От студентите се очаква също да обогатят личната си практика или да участват в т. нар личен опит (познат от психотерапията). Личният опит включва:

● практикуване на различни начини на изразяване;

● осъзнаване личния опит в предложени и спонтанно възникващи ситуации;

● работа с и ориентация в отношенията между хората;
● оценка на личностното развитие на студента;
● методи за релаксация.
Към практиката се добавят и стажове (680 часа), които се провеждат в институции и позволяват на студентите да добият познания за конкретната работа на място, както и да разучат функционирането на институциите. Накрая изготвят доклад за стажа като взимат предвид наблюдаваната популация (бебета, деца, тийнейджъри, възрастни), използваните инструменти и резултати. И тук, както при всички помагащи професии, се практикува супервизия/професионално наставничество от психомоторни терапевти с поне три години опит. На практика това е педагогическа подкрепа и се основава на насочване на студентите и личностно развитие през целия курс на обучение с цел по-добро интегриране на знанията, необходими за получаване на държавна диплома. Любопитно е, че за разлика от масовото практикуване на супервизия по български модел след завършване на обучението, тук супервизията приключва с обучението и обяснението е, че хората излизат професионалисти и нямат нужда от повече съпровождане.

През третата година студентът пише дисертация на тема, свързана с психомоториката, и демонстрира освен придобитите знания (документът може да включва клинична част), така и способност да синтезира евристични библиографски справки в областта на психомоториката. Целта е знанието да може да бъде научно обосновавано и всеки студент да придобие базисни нагласи да работи с теоретизиране и описване на работата си.

5. Възникване на психомоторната рехабилитация (по-късно терапия)

Психомоторната рехабилитация се оформя като специфична професионална практика, със собствена процедура за диагностика, рехабилитация и начин на провеждане на сесиите, различаващи се от физиотерапията и кинезитерапията, физическото възпитание, педагогиката и психотерапията преди 50 години на 20-ти век (Boscaini 2025). В началото възниква като метод за работа с деца. Ключовата година за дефинирането на полето на интервенция е 1947 г. В това време в болницата „Анри Русел“, в болничния комплекс „Сент Ан“ в Париж е създадено „Отделение за рехабилитация при говорни и психомоторни разстройства при деца“. То е ръководено от Хулиан де Ажуриагера, който сформира екип от психиатри, психолози, логопеди и специалисти в областта на двигателната терапия, координирани от Жизел Субиран (1916–2012) – масажистка и кинезитерапевтка с диплoма по психология. Благодарение на двойната неврологична и психологическа подготовка на Ажуриагера и Субиран те успяват да синтезират физиологичното и афективно-релационното измерение на тонуса и двигателните способности като две отделни полета за интервенция (Ajuriaguerra 1949; Ajuriaguerra, Soubiran 1959). Те наблюдават, че при много деца с двигателни затруднения като непохватност, нарушена координация, проблеми с писането, няма данни за неврологична патология. Тези нарушения не се вписват нито в неврологичната, нито в чисто психиатричната класификация и изискват нов начин на мислене и нова терапевтична рамка. Техните предложения за тонична активност, релация и двигателен контрол не целят просто възстановяване на инструментални умения, а служат като терапевтично средство за подобряване на поведението.

Изхождайки от идеята за неразривната връзка между моториката и интелигентността (Piaget 1956; Piaget 1960), между моториката, емоцията и езика (Ajuriaguerra 1949; Ajuriaguerra 1970; Ajuriaguerra, Soubiran 1959; Wallon 1945; Wallon 1956), психомоторната рехабилитация започва да намира място и приложение при специфични моторни или сензорни проблеми, свързани с телесната инвестиция и неструктурирания образ за себе си. Постепенно „Психомоторика“ се утвърждава като наука и професия и става важна част от здравния сектор във Франция. От този момент психомоторната практика вече не е медицинска гимнастика, физическа, спортна, образователна или просто рехабилитационна дейност, а придобива нов смисъл при който релационната двигателна компетентност е толкова съществена, колкото и функционалната двигателна компетентност.

В този смисъл, крайната цел на терапията е постигане на автентична хармония – не само моторна, но и психомоторна.

6. Пример за психомоторна интервенция при дете

Крис е на 10 години и не може да ходи. На 2-годишна възраст му поставят диагноза медулобластом и следват две мозъчни операции, химио и протон терапия и SDR оперативна интервенция. Лекарите казват, че той би трябвало да може да ходи или поне да се научи да го прави. Той обаче не може, въпреки че движи краката си в определени ситуации. Крис има изявена разлика в релаксацията на краката през деня и през нощта – през нощта те са релаксирани, а през деня са спастични, а тялото му заема необичайни пози заради това. Родителите и самият Крис искат той да функционира възможно най-нормално и се надяват да възобновят двигателното му развитие, като за целта с Крис работи мултидисциплинарен екип от кинезитерапевт, остеопат и психомоторен терапевт.

6.1. Психомоторна оценка

Психомоторната оценка на Крис е осъществена при постъпването му в психомоторна терапия (4) в зала тип „физкултурен салон“. Когато Крис е предизвикан да използва краката и стъпалата си както по много функционален начин, така и по по-игрив начин, той успява за кратко и след това казва, че е изморен и че не може повече. Когато е предизвикан да рита топка, за да събаря конуси, се случва същото. Други задачи са изграждане на кула с меки блокове и изграждането на колиба за укритие. Крис се забавлява много, кооперативен е и е готов да изпълнява задачите, които терапевтът поставя. Често повтаря „Ще опитам, но не знам дали ще успея“. Той доста се старае да използва ръцете си, които са много силни. Сам слиза от инвалидната си количка и може да извършва игровите дейности самостоятелно. Може да седи, но само като се обляга на поне едната си ръка. Седенето в обичайна поза се случва за кратко време. При играта с топка и конуси се наблюдават известни движения на краката, но се наблюдава и реална невъзможност да се извършат пълни и обичайни движения с тях. В изправено положение, той успява да стои на десния крак за известно време, но левият е твърде изпънат и Крис не успява да стъпи на него. Не се забелязват никакви рефлекси за контрол на стойката. При палпиране на мускулите както в горната, така и в долната част на крака се забелязва, че тонусът е нисък и в същото време и двата му крака са много стегнати.

След приключване на оценката във физкултурния салон, Крис се подготвя за тръгване от майка си, която му обува обувките и го поставя в инвалидната количка. Следващото нещо, което майка му направи, е да кръстоса краката му.

Забележително е, че Крис изпитва предизвикателство и удоволствие в дейности, които не са подходящи за нормалното социално-емоционално развитие на 10-годишно момче. Изглежда, че развитийната му възраст е по-малка от календарната му възраст. Наблюдава се и следният конфликт: Крис осъзнава, че способността да ходиш е важна (например, когато иска да стане полицай) и същевременно, ако фокусът е върху ходенето, той не изглежда много решителен.

На физическо ниво е много забележително, че краката му са толкова изпънати, без реално да има контракции на мускулите на краката. Това оз- начава, че краката му са някак „свикнали“ в тази позиция. Кинезитерапевтът съобщава че успява да ги разхлаби но само за времето, в което той е в терапевтичния кабинет. Големият въпрос в този случай е дали съществуват непоправими щети в резултат на тумора и/или операцията, или е възможно развитие към нормални двигателни умения. Лекарите подкрепят втората идея. Самият Крис казва: може би грешат.

На системно ниво е важно да се изследва връзката родител – дете. Една хипотеза е, че в резултат на заболяването и операцията процесът към по-голяма автономност и разделение между Крис и майка му (която ходи с него на училище) и Крис и баща му (който използва всяка секунда след работа да играе с него и да повтаря, че той отново ще проходи съвсем скоро), е в застой.

6.2. План за психомоторни интервенции

Моторното развитие на Крис трябва да се стимулира колкото е възможно повече. Помага, когато той е предизвикван по игрив начин. Упражненията на люлка са в терапевтичния план. Целта е той да се научи сам да задвижва люлката като заедно с терапевта изследва какво движение е нужно да се извърши, за да го направи наистина забавно. Сензорното осъзнаване на собственото му движение ще помогне за укрепване на невронните вериги, необходими за движението на краката. Освен използването на люлка, работата в топла вода е планирана, тъй като телесното тегло е по-ниско във водата.

Телесното осъзнаване ще бъде предизвикано с докосвания и стимулации с различни по твърдост топки, шалове и пера, както и с осъзнато стягане и релаксация на крайниците. Работа по латерализация (Крис не може да разпознава ляво – дясно) и пространствено-времевата ориентация, също са част от терапевтичния план.

Откриване на силните страни на Крис и преодоляване на избягващото поведение, което той демонстрира по време на психомоторната оценка, също са прицелни за терапията. При групата пациенти с инвалидизирани части от тялото често се наблюдават избягващи поведения, свързани със симптомите, които те изпитват, както и заливащи ги емоции които водят до гневни изблици, свързани с ограничението на движението и невъзможността за участие в социални интеракции (Emk et al. 2024). Наблюдение на социалните връзки на Крис и поведението му в клас също е част от плана с идея за последващи срещи с училищния екип и въвеждане на промени, които да улеснят междуличностните му контакти и да насърчат автономността му.

Цел на психомоторната терапия е да изследва връзката между Крис и неговите родители, от които той е изцяло зависим заради придвижването с инвалидна количка, която не може да бъде придвижвана самостоятелно (тип бебешка количка) и постоянното присъствие на родител в училище с цел подпомагане на ученето. Целта на интервенците в семейната и училищната среда на Крис е той да придобие повече автономност и да приеме реалността на ограничението си, а за родителите – да насърчат процеса, вместо да го възпрепятстват.

7. Пример за психомоторна интервенция при възрастен пациент

Джим е възрастен пациент с диагноза СССР (Соматични Симптоми и Свързани Разстройства), а изявата на тези разстройства в неговия случай е постоянна болка в раменете и врата, съпроводена с чести главоболия (de Lange et al. 2019).

СССР са разстройства при които интеграцията между емоциите, мислите, поведението и физическите усещания са от огромно значение. От пациентска перспектива обаче физическите симптоми са най-лимитиращи и често търсенето на помощ е именно заради тях. Оплаквания от подобен характер може да са свързани с диагноза, но може и да не са. Различното при тази група пациенти е че имат диспропорционални мисли (например катастрофично мислене) чувства (заливащи ги емоции) и поведения (например избягващо поведение) свързани със симптомите, които изпитват. Основното са ограничаващите вярвания за заболяването (свързани с това да се страхуват от заболяването си) и катастрофичност (свързана с преувеличаване на усещанията в тялото си). Те са склонни да се заливат от емоции, да не могат да идентифицират чувствата си или да ги потискат. Поведението им варира от това постоянно да търсят разсейване и да се стремят да се отличат в това, което правят до това да са пасивни и да лежат цял ден без да използват тялото си. Често са хипохондрични, социално дистанцирани и имат дисфункционални семейни отношения, както и свързани със симптома навици. Едни важен за психомоторната терапия симптом е намалена телесна осъзнатост. При пациенти със СССР телесната осъзнатост е дисфункционална и те имат повишено, но селективно внимание към симптома, което пречи за превключване на вниманието към нормалните сигнали от тялото. Психомоторните терапевти са специалисти по интеракциите между ума и тялото и – започвайки от телесния симптом, те могат да създадат специфи- чен контекст, в който пациентът да преживее чувства и мисли, свързани със симптома си и така да помогнат за създаването на нови поведенчески стратегии. В случая на Джим психомоторният терапевт ще наблюдава телесната схема, походката, мускулното напрежение (тонус), телесната осъзнатост и дишането с цел интервенция, а също така в лечението ще използва модела на последствията. Според този модел физическите симптоми (например болка във врата и раменете и тежко главоболие цял ден) водят до вярвания („Болката никога не спира, само лекарствата или доктор може да я оправи“), а последствията са:

– физически – скованост в раменете и горната част на гърба;

– загуба на енергия – влошаване на физическата кондиция; – лошо спане;

– поведенчески – напр. стоене вкъщи по цял ден, будуване през нощта и оставане в леглото по цял ден;

–  емоционални – плач, избухливост, засраменост, тревожност от нова болка;

–  когнитивни – негативно мислене („никога няма да стане по-добре“), загуба на концентрация, фокус върху болката, и

– социални – липса на връзка с приятели, липса на работа, проблеми със съпругата, малко време, прекарано с децата и др.

В диагностичната фаза психомоторният терапевт ще използва моделът на последствията и ще класифицира и опише модела спрямо ситуацията на Джим, започвайки от болката и продължавайки с наблюдение на позата на тялото му, мускулното напрежение, качеството на движението, телесната осъзнатост и дишането. Например наблюдението на дишането ще включва дали Джим диша учестено, дали гладко или накъсано, дали е дълбоко или повърхностно, дали има моменти на задържане на дъха и т.н. Наблюдението на физическото напрежение ще покаже дали Джим може да се отпусне, като това ще включва докосване или други релаксационни техники. При някои пациенти дихателните и релаксационни техники мо- гат да провокират емоционален отговор или избягващо поведение. Такъв е и случаят с Джим.

По време на психомоторната диагностична сесия Джим е помолен да седне изправен на стола и психомоторният терапевт му иска разрешение да повдигне ръката му. В този момент се наблюдава повишаване на напрежението в позата на Джим и експресията му се променя. Първо той иска да спре упражнението, за да избегне евентуално увеличаване на болката и дори стяга раменете си нагоре, за да избегне и най-малкото движение (това е пример за избягващо поведение). Той също така показва чувство на тревожност и увеличаване на мускулното напрежение в горната част на ръцете си, раменете и торса. Когато е помолен да освободи напрежението в раменете си като отпусне ръцете си върху ръцете на терапевта, Джим се разчувства и казва „Ако не мога да направя дори това, какъв мъж съм аз?“.

Това ще провокира разговор за вярванията на Джон, а по-нататъшната терапия ще включва телесна осъзнатост и интерпретация на телесните сигнали от страна на Джим, както и спортна активност без правила с цел наблюдение и интервенции в поведенческите модели на Джим. Психомоторната терапия на Джим ще се провежда в допълнение към медикаментозната и други терапии според неговия случай.

8. Заключение

Психомоторната терапия (рехабилитация) комбинира знания от различни научни области, свързани с тялото и ума и това е централна особеност в обучението и практикуването и. Тази комбинаторика очертава полето на психомоторната терапия като междинни или интегриращи конструкти от науките за ума и науките за тялото и изразяващи се в специфични области за интервенция на границата на тези науки. В европейски и световен план психомоторната терапия е част от здравните професии с утвърден статут и ясно приложение. В България „Психомоторна терапия“ е непозната като здравна професия и макар да има своята история засега остава извънакадемична и извънинституционална.

Цитиране: при позоваване, статията следва да се цитира по следния начин:

ДУНКОВА, В., 2026. Психомоторна терапия и приложението ѝ в здравен контекст. Европейски перспективи и български ресурси и възможности. Здраве и наука, том 16, бр. 1, стр. 9-25.

 

БЕЛЕЖКИ

1. https://bapmt.com/psihomotorika-v-bulgaria/

2. Основан през 1967 г., Висшият институт по психомоторна терапия (ISRP) е създаден от Жизел Субиран, която разработва концепцията за психомоторна тера- пия като рехабилитационна терапия през 50-те години на миналия век, докато рабо- ти като физиотерапевт в болница „Анри Русел Сент-Ан“ в Париж, в отделението по детска психиатрия на психиатъра проф. Хулиан де Ажуриагера. Тя разработва специ- фичен протокол за оценка и терапевтичен план, свързвайки ума и тялото и въвежда ПМТ като иновативна рехабилитационна техника. https://isrp-international.com/ how-it-helps/

3. Working group within the I.S.R.P. to define psychomotricity for all audiences. „Academic and non-academic impacts of psychomotor intervention on praxic and graphic skills disorders in children with high intellectual potential (H.I.P.) of heterogeneous type between 6 and 10 years of age“, PHD thesis Alonso Bekier, UNIVERSITE CATHOLIQUE DE L‘OUEST (FRANCE) UNIVERSITE DE SHERBROOKE: FACULTE D‘EDUCA- TION (CANADA).

4. Психомоторната терапия на Крис се извършва от автора на статията и продължава в Български институт по Психомоторика. https://movefeelplay.com/

ЛИТЕРАТУРА

ЕМК, К.; ДЕ ЛАНГА, Я.; ШЕЕУА, Т.; ВАН БУШБАХ, Й.; ВАН ДАМ, Т. (ред.), 2024. Психомоторни интервенци за психично здраве. Деца и юноши. Подход за развитие, ориентиран към движението и тялото. София: БАПМТ. AJURIAGUERRA, J., 1949. Vue d’ensemble sur les troubles de l’évolution de la motricité, du langage et du caractère à dysfonctionnement conjoint. In: JOLY, F. & LABES, G. (Eds). Julian de Ajuriaguerra et la naissance de la psychomotricité, pp. 27-47. AJURIAGUERRA, J., 1970. Manuel de psychiatrie de l’enfant. Masson. AJURIAGUERRA, J. & SOUBIRAN, G., 1959. Indications et techniques de rééduca- tion psychomotrice en psychiatrie infantile. In: JOLY, F. & LABES, G. (Eds). De Ajuriaguerra et la naissance de la psycomotricité, no 1, pp. 55-116.

BOSCAINI, F., 2025. Historical Epistemology of Psychomotricity: A Metadiscipline. Madrid: Aula Magna Proyecto clave McGraw Hill.
DE LANGE, J.; GLAS, O.; VAN BUSSCHBACH, J.; EMCK, C. & SCHEEWE, T. (eds.), 2019. Psychomotor interventions for mental health – Adults: A movement- and body-oriented approach. Amsterdam: Boom.

MINISTERE DE L‘EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE, 1998. Arrêté du 7 avril 1998 relatif au diplôme d‘Etat de psychomotricien, Direction Générale de la Santé. Paris: Direction des Journaux Officiels. [Published in Official Journal – June 6, 1998]. PIAGET, J., 1956. L’epistemologia genetica.

PIAGET, J., 1960. Les praxies chez l’enfant. Revue de Neurologie, no 6 (102), pp. 551-565.

WALLON, H., 1945. Les origines de la pensée chez l’enfant. Presses Universitaires de France.

WALLON, H., 1956. Importance du mouvement dans le développement psycho- logique de l’enfant. Enfance, vol. 9, no 2, pp. 1-4.

REFERENCES

AJURIAGUERRA, J., 1949. Vue d’ensemble sur les troubles de l’évolution de la motricité, du langage et du caractère à dysfonctionnement conjoint. In: JOLY, F. & LABES, G. (Eds). Julian de Ajuriaguerra et la naissance de la psychomotricité, pp. 27-47.

AJURIAGUERRA, J., 1970. Manuel de psychiatrie de l’enfant. Masson. AJURIAGUERRA, J. & SOUBIRAN, G., 1959. Indications et techniques de rééduca- tion psychomotrice en psychiatrie infantile. In: JOLY, F. & LABES, G. (Eds). De Ajuriaguerra et la naissance de la psycomotricité, no 1, pp. 55-116.
BOSCAINI, F., 2025. Historical Epistemology of Psychomotricity: A Metadiscipline. Madrid: Aula Magna Proyecto clave McGraw Hill.
DE LANGE, J.; GLAS, O.; VAN BUSSCHBACH, J.; EMCK, C. & SCHEEWE, T. (eds.), 2019. Psychomotor interventions for mental health – Adults: A movement- and body-oriented approach. Amsterdam: Boom.
EMK, K.; DE LANGA, Y.; SHEEUA, T.; VAN BUSHBAH, Y.; VAN DAM, T. (ed.), 2024. Psihomotorni interventsi za psihichno zdrave. Detsa i yunoshi. Podhod za razvitie, orientiran kam dvizhenieto i tyaloto. Sofia: BAPMT. [in Bulgarian].
MINISTERE DE L‘EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE, 1998. Arrêté du 7 avril 1998 relatif au diplôme d‘Etat de psychomotricien, Direction Générale de la Santé. Paris: Direction des Journaux Officiels. [Published in Official Journal – June 6, 1998]. PIAGET, J., 1956. L’epistemologia genetica.
PIAGET, J., 1960. Les praxies chez l’enfant. Revue de Neurologie, no 6 (102), pp. 551-565.
WALLON, H., 1945. Les origines de la pensée chez l’enfant. Presses Universitaires de France.
WALLON, H., 1956. Importance du mouvement dans le développement psycho- logique de l’enfant. Enfance, vol. 9, no 2, pp. 1-4.

––

PSYCHOMOTOR THERAPY AND ITS APPLICATION IN A HEALTH CONTEXT – EUROPEAN PERSPECTIVES
AND BULGARIAN RESOURCES AND OPPORTUNITIES

Abstract. Psychomotor therapy is a relatively young discipline in Bulgaria, but its development in a global context has been particularly intensive in the last 50 years. It has emerged as an applied professional practice of a complex nature, affecting both the medical and health, as well as the psychological and pedagogical fields. Psychomotor therapy bases its interventions on movement, action, verbal and non-verbal communication, emotions and images, bodily experience and expressiveness, and psychomotor therapists support patients to perceive, act and express themselves. This article examines psychomotor therapy through its constituent concepts, arising from physiological and psychological therapies, in order to clarify the psychomotor paradigm as a complex helping profession in healthcare. In European and global terms, psychomotor therapy has a successful participation in multidisciplinary work and complements medical, health care, rehabilitation, social work and pedagogy. The Bulgarian audience is currently unaware of the application of psychomotor therapy in a health context. This article attempts to overcome this ignorance.

Keywords: psychomotor paradigm in support of rehabilitation; psychomotorics and health care; neurobiology; health care; rehabilitation; practical training

Cite: When referenced, the article should be cited as follows:

DUNKOVA, V., 2026. Psychomotor Therapy and its Application in a Health Context – European Perspectives and Bulgarian Resources and Opportunities. Zdrave i nauka, Vol. 16, No. 1, pp. 9-25.

Vanya Dunkova

B.A. „Psychomotor Therapy“ M.A. „Child and Adolescent Psychology: Diagnosis and Consulting“ ORCID iD: 0009-0002-2294-2325 Bulgarian Association for the Development of Psychomotricity Bulgarian Institute of Psychomotricity 15, Golo Bardo St. 1407 Sofia, Bulgaria E-mail: vaniadunkova@gmail.com