–––––
Катя* е на 4 години и е родена с хидроцефлия (абнормална дилатация на мозъчните стомахчета (вентрикули) в резултат на акумулиране на гръбначно-мозъчна течност в тях).
Веднага след раждането си, тя претърпява операция, при която е поставен катетер във вентрикулите, а целта е извличане на излишното количество течност от тях и извеждането й в корема (перитонеума).
Всяка година Катя претърпява операция за удължаване на катетера, с който течността се оттича (поради това, че тя расте).
Третата операция (2024 г.) преминава по-драматично от другите две (които са направени когато Катя е бебе и когато не е осъзнавала). Тя изпада в тантрум (неконтролируем изблик на гняв) преди операцията, особено от момента, в който лекарите и медицинските сестри я изтръгват от ръцете на майка й, за да я седират (да впръскат приспивателно в устата й, бел. ред) преди да я анестезират за операция. Пищенето продължава дълго преди да успеят да я упоят. Майка й си обяснява това с факта, че Катя не може да контролира тревожността си, особено когато е в ръцете на непознати хора, които я притискат, за да я инжектират.
След 3-тата операцията Катя посещава болница десетина пъти, за да мерят налягането в катетера, което й причинява огромен стрес. „Дори за снимка тя изпадаше в истерия и писъци. Още преди да са започнали, започваше да повтаря, че я боли“, разказва майка й.
По време на 4-тата операция (2025 г.) се случва нещо различно. Катя пак е уплашена, пак бързо достига до критична тревожност, но за първи път анестезиологът, отговорен за седирането на детето, позволява на майка му сама да впръска сънотворното преди анестезията. Майката държи детето в прегръдките си, разказва му приказка и сама извършва манипулацията. Преди това майка и дете са се срещнали с анестезиолога и той ги е подготвил за онова, което ще се случи.
Катя се отпуска и я качват на операционната количка. Майка й върви с анестезиологичния екип към асансьора. На вратата, когато тя е отпусната, но в съзнание, и вижда, че се разделя с майка си, адреналинът я кара отново да изпадне в тантрум и тя започва удря, хапе, рита и блъска екипа. „Приличаше на изплашено коте, което го хвърлят в морето“, разказва майка й. Анестезиологът за втори път прави нещо необичайно – той кани майката да придружи Катя в операционната с идеята тя да я сложи на операционната маса, а анестезиологът да постави бързо маска с райски газ. Майката съдейства, но Катя е неудържима и успява да издърпа маската и маркуча, а райският газ потича в стаята. Към екипа се присъединява старши анестезиолог, който вижда майката и я гони с думите “Тук не ви е мястото“. В последствие става ясно, че лекарят, допуснал майката в операционната, е наказан за непрофесионално отношение. На опитите на майката да защити постъпката като хуманна, от болницата цитират строгите правила, според които независимо от броя преминати операции и независимо от състоянието на детето, майката не може да го придружава.
Когато се събужда от упойката обаче, Катя (която след 3-тата операция предната година в продължение на два часа удряла, ритала и викала на майка си: „Ти си лоша майка“) този път казва само „Мамо, ти не ме изостави“ и я прегръща.
* Случаят е реален, а действието се развива в българска болница. Името на детето, както и всички данни и подробности са анонимизирани. Снимката е от личен архив.
––––––––
Работя с Катя от около две години по повод негативните психо-емоционални ефекти, която тя преживява във връзка с повтарящите се прегледи, манипулации и операции.
След развитието на последната операция и разликата в отношението към майката на Катя и респективно към нея самата в резултат на етическата интервенция на анестезиолога, се насочвам към проучване на подходите в световната и българската действителност и литература по въпросите за третирането на детската и родителската предоперативна тревожност (които неизбежно се потенцират).
Само един (и то по-маловажен) от въпросите, който ме интересуват, е дали в случаи, подобни на този, се предлага терапия вследствие на операциите. Интересува ме дали в предписанията за третиране на педиатрични пациенти преди и по време на операциите, се предлагат подходи, които минимизират рисковете от травми и намаляват тревожността?
Преглед на литературата на английски по въпроса за предоперативната тревожност и психологическата подготовка за седиране при деца открива множество резултати.
В пионерско медицинско приложение, разработено от екипа на Clinicalpub, предназначено да предостави точни, актуални медицински знания чрез обширна база данни от над 1 милион ресурси на студенти по медицина, преподаватели и здравни специалисти по целия свят откриваме статия „Психологични аспекти на педиатричната анестезия“[1] (от 2025 г.). В нея ясно е разписано, че подготовката включва оценка на ефекта от предишен опит с анестезия, планирана или непланирана подготовка у дома чрез прости и реалистични описания на това, което детето ще преживее, включително в операционната зала и с персонала, насърчаване на детето да борави с маската, чрез която ще бъде упоено и др. Поставя се акцент върху доверието, което анестезиологът трябва да спечели. „Най-важното е да правите и казвате всичко необходимо, за да може да спечелите доверието на детето без да нарушавате никакви обещания, колкото и тривиални да са те“, пишат авторите.
Идентифицирането на деца с висок риск от предоперативна тревожност се поставя като приоритет за практикуващите лекари във всяка практика.
Статията дава отговори за това какво е психологическа подготовка, как се тълкуват различни поведения у детето и как могат да се посрещнат от медицинския персонал, както и какво точно да се предприеме.
В произволен сайт на американска болница[2], в раздела на отделението за педиатрична седация четем: „Понякога децата се нуждаят от малко допълнително успокоение за различни сканирания, процедури или тестове… нашите специалисти педиатри, медицински сестри и специалисти по детски живот [3] ще осигурят спокойно, безопасно и с възможно най-малко стрес преживяване. Ако детето ви е спокойно и отпуснато, това ще подобри изживяването за пациента и родителите, но също така ще помогне за осигуряване на добри резултати от теста или процедурата“.
Педиатричната седация не е анестезия. Освен фармакологично умение по успокояване на детето, тя включва и отношенческо умение по създаване на доверие и отпускане на педиатричния пациент. Нерядко в протоколите и стандартите за това се предписва игра с детето[4]. В Германия например, в престижната клиниката по детско-юношеска медицина в Окръжна болница, Ройтлинген, която е национален център за диагностика и лечение на вродени метаболитни заболявания, сертифициран на европейско ниво, има стена за катерене в кабинета на главния лекар. Прегледът и подготовката на децата за операции и манипулации отнема два часа вместо един, за да имат време децата да си поиграят и да се отпуснат. [5]
В свое изследване Джули Леруик[6] предлага 4-стъпков модел за придружаване на педиатрични пациенти: CARE (абревиатура от английските думи Сhoice, Аgenda, Resilience и Emotion) включва процес на грижи в 4 стъпки: избор, програма, устойчивост и емоции. В програмата се отправят следните препоръки:
- Избор:Предлагайте избор (сила) в среда, която поражда безсилие;
- Програма:Нека пациентите и семействата знаят какво да очакват и какво се очаква от тях;
- Устойчивост:Подчертайте силните страни и преформулирайте негативните;
- Емоции:Разпознайте и нормализирайте общите страхове и реакции.
В прегледа на литературата откриваме насоки за предоставяне на педиатрични анестезиологични услуги;[7] информация за предоперативна тревожност при деца на възраст 2–7 години и анализ на свързаните рискови фактори[8], информация за това как да се извърши щадяща чувствата седация при деца и млади хора [9], статия за това какво включва внимателния преданестетичен начин на мислене към пациентите и техните семейства (който признава връзката и потенцирането на тревожността между деца и родители) [10], ефектът на родителската тревожност върху следоперативната педиатрична когнитивна дисфункция[11], как да овладеем болка и дистрес при деца, подложени на кратки диагностични и терапевтични процедури[12] и други. Във всички тях се говори за протоколи и стандарти за това как децата и младите хора трябва да бъдат подготвени преди тяхното преживяване в болнична среда с клинично значим фокус върху отношението, доверието, намаляването на стреса и тревожността.
Какво откриваме в българските стандарти и литература по въпроса за предоперативната тревожност и намаляването й?
В Наредба от 2010[13] за утвърждаване на медицински стандарт за анестезия и интензивно лечение думите „стрес“ и „тревожност“ отсъстват. Думата „доверие“ е спомената един път. В т. 1,6. се казва, че „основните компоненти на клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия са: установяване на доверие между анестезиолог и пациент като елемент на психологическата подготовка на пациента за предстоящата анестезия“. Думата комфорт е спомената два пъти: в т.2.2. – „Въвеждане в анестезия се осъществява при: а) осигурени условия за психосоматичен комфорт на пациента; в) възстановяване от анестезия се осъществява в условия, които осигуряват на пациента психосоматичен комфорт, както и в т.1.11: „мястото, където ще се провежда анестезията, осигурява необходимия психосоматичен комфорт на пациента в етапите въвеждане в анестезия и възстановяване от анестезия (в тези етапи не се допускат стресови светлинни и звукови стимули, наличие на лица, несвързани пряко с предстоящия диагностично-лечебен процес, като в тях не влизат обучаващи се медицински специалисти и др.). От тази точка (1.11) става ясно, че при анестезия не се допускат лица, несвързани с лечебния процес (разбираме родители, бел. моя В.Д.).
На български откриваме и статия „Предоперативна подготовка на деца“ на доц. д-р Милка Дикова [14], в която подробно е описано как предоперативната оценка се основава на следните общи фактори:анамнестичен въпросник с акценти, физикален преглед, лабораторни изследвания, микробиологичен анализ на ниша нос и гърло. Четем и: „Основната цел е намаляване на периоперативния риск. Предоперативната подготовка има за цел и да намали тревожността, да информира семейството, да осигури ефективно, последващо лечение, без високи финансови средства за интензивни грижи, да намали отменянето на процедурата в деня на операцията, да улесни процеса на скрининг на MRSA.“ Не се споменава какво включва предоперативната подготовка, която цели да намали тревожността, включително когато са цитирани международните стандарти.
В дисертация „Психологически аспекти на предоперативната тревожност“[15] на асистент д-р Маргарита Петрова Атанасова окриваме подробни данни за обективизиране на нивото на тревожност чрез скали, оценяване на влиянието върху следоперативната болка, но никъде не се постулират подходите, с които се минимизира тревожността. Апробират се инструменти за изследване, но не се споменава нито дума за интервенции (освен че „преданестезиологичната консултация има полза в посока на намаляване на предоперативната тревожност). Дали академичната медицина съзнателно неглижира нуждата от управление на тревожността на фона на световните тенденции да й се отдава все по-голямо значение, остава открит въпрос. Ако измерим тревожността, как помагаме на хората, също остава открит въпрос.
В програмата от последния национален конгрес по педиатрия (19–22 септември 2024) [16] с международно участие проблемите на предоперативна тревожност отсъстват, както отсъстват и в българската книжнина по въпроса.
Изглежда в България, в стандартната педиатрия (с изключение на двете изречения в стандартите от Наредба 10) не се открива нищо за време, отношения, среда и управление на психо-емоционалното състояние на пациентите) на фона на изобилието от други източници. Можем ли да направим извода, че българската педиатрична мисъл засега не формира позиция за психологичното третиране на предоперативна тревожност в педиатричната хирургия?
Изглежда психолозите се появяват като терапевти постоперативно, а в медицината присъстват при палиативните грижи за деца, както и в грижите за деца с увреждания. При здравите деца, подложени на анестезиране, оперативна намеса и други интервенционални намеси, психолози не се откриват и нямат позиции (видно от отсъствието на теми, свързани с психологичен и психо-емоционален комфорт). Дали психологът е призван да присъства само като буфер между педиатъра, родителите и детето в крайна нужда (умиращото дете и хронично увреденото дете) и означава ли това, че от етиката на педиатъра не се очаква да е разговарящ и хуманен с хората, които идват на лечение, остават, все още и за съжаление, открити въпроси. У нас.
Бележки
[1] https://clinicalpub.com/psychological-aspects-of-pediatric-anesthesia/
[2] – https://www.chop.edu/services/pediatric-sedation-unit
[3] За това какво представляват спрециалистите по детски живот, виж тук: https://bapmt.com/2023/02/24/%D1%83%D1%81%D0%BB%D1%83%D0%B3%D0%B8-%D0%B7%D0%B0-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%B8-%D0%B6%D0%B8%D0%B2%D0%BE%D1%82-%D0%B2-%D0%BF%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%8F%D1%82%D0%B0-%D0%BA/
[4] Дункова, В. „Педиатрия, педиатрично отделение и игра. Кой, кога, защо и как?“https://pediatria-bg.eu/%D0%BF%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%BE-%D0%BE%D1%82%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B8-%D0%B8%D0%B3/
[5] „Гушкат 800-грамови бебета, играят с деца и преглеждат наужким. Един ден в педиатрична клиника в Германия“. https://bapmt.com/2023/08/16/%D0%B3%D1%83%D1%88%D0%BA%D0%B0%D1%82-800-%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BE%D0%B2%D0%B8-%D0%B1%D0%B5%D0%B1%D0%B5%D1%82%D0%B0-%D0%B8%D0%B3%D1%80%D0%B0%D1%8F%D1%82-%D1%81-%D0%B4%D0%B5%D1%86%D0%B0-%D0%B8/
[6] Lerwick JL. Minimizing pediatric healthcare-induced anxiety and trauma. World J Clin Pediatr. 2016 May 8;5(2):143-50. doi: 10.5409/wjcp.v5.i2.143. PMID: 27170924; PMCID: PMC4857227.
[7] https://www.rcoa.ac.uk/gpas/chapter-10;
[8] https://tp.amegroups.org/article/view/73622/html
[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK82227/
[10] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10890671/
[11] The Effect of Parental Anxiety on Postoperative Paediatric Cognitive Dysfunction DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.1006875
[12] https://cps.ca/documents/position/managing-pain-and-distress
[13] Наредба № 10 от 4 март 2010 г. за ,утвърждаване на медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“
[14] – https://pediatria-bg.eu/%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%B0-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D0%B3%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%B2%D0%BA%D0%B0-%D0%BD%D0%B0-%D0%B4%D0%B5%D1%86%D0%B0/, бр. 7, 2022 г.
[15] http://cml4.mu-sofia.bg:8080/server/api/core/bitstreams/922b0d8d-6055-4b7f-a407-1f4211fbc6e8/content
[16] https://pediatria-congress.eu/wp-content/uploads/2024/09/sbornik-rezumeta-Congress.pdf
Ваня Дункова
Няма коментари