За истеричните психотерапевти или размисли за етиката по време на една конференция по етика

През изминалия уикенд (30.05-01.06.25) се проведе 13-та поредна конференция на Българската асоциация по психотерапия (БАП), в която членуват общо 16 организации (дружества и асоциации) на почти всички, представени в България школи по психотерапия (от когнитивна през психоаналитична до телесна и музикална). Основен фокус на конференцията беше етиката в психотерапията, а темата – „С-мисъл за другия. Неопитомената ни етика“.

От поканата за конференцията се разбра, че БАП работи усилено в посока формулиране и утвърждаване на споделени етични ценности на професията и кани професионалисти да разсъждават за смисъла на етичните опори, същностно свързани с професионалната отговорност, която са поели. „Нека си дадем възможност да се учим един от друг в това вечно диалогично пътешествие към етичното“, призоваха организаторите.

Като представител на „Българска асоциация за развитие на Психомоториката“ (която не е член на БАП) и на Български институт по Психомоторика, в който от 9 години практикувам помагаща професия, но най-вече като човек, отговорен за провеждането на 5 системни и сертифицирани обучения по Психомоторика в България през последните 5 г. и като човек с изследователски интерес и изводи за етиката на отношенията в професионалните среди, аз заявих участие с тема „Тяло и етика. 5 години Българска асоциация за развитие на Психомоториката“.

Поставих си за цел да проуча, дискутирам и задам въпроси, свързани с това доколко отношенията, които възникнаха в хода на обученията по психомоторна терапия, са общи за другите психотерапевтични модалности или за психотерапевтите като цяло. Поради спецификата на моята работа в момента, а именно да работя с деца, имах намерение да поставя въпроси както за етичните отношения изобщо, така и за етичните проблеми при работата с деца, защото ги намирам за особено остри и такива, които не могат да бъдат разрешени с обичайните средства на автономността, както е при възрастните.

От всички етични дилеми, които се наложиха през годините, изведох 6, които имах намерение да поставя и дискутирам с аудиторията от психотерапевти от различните модалности (виж подробно за етичните дилеми във втора част на текста).

Сред тях бяха:

1. Пренебрегнатото тяло;
2. Психоаналитични формулировки срещу работа по случай (дали да психоанализираме детето или да работим по случая като разглеждаме детето като част от различни контексти);
3. Къде е границата между личната терапия и обучителната терапия (онази, която пожелаваме сами и онази, която в рамките на обучението се нарича личен опит и е задължителна);
4. Частно срещу държавно: връзката на клиничното начало с извънклиничния свят. Има ли я в мисленето на помагащия специалист?;
5. Власт и терапевтични отношения;
6. Прилики и разлики между етична и терапевтична позиция.

По т. 6 имах намерение да поставя за разглеждане казус с проява на дискриминативно, обидно и неуважително отношение от колега към колега, случил се в нашето сдружение, от който да изведа въпроси за приликите и разликите между етична и терапевтична позиция в мисленето по въпроса. Докладът ми беше предвиден за 18 часа.

Първата лекция, която посетих (още в самото начало – към 10 ч) бе на тема „Етика и история. Програмата за мозъка на НРБ на 41 години“ на доцента по социална работа от НБУ Румен Петров. Беше анонсирано, че автора ще запознае участниците с етапа, на който се намират проучванията му на този епизод от историята на психотерапията, психиатрията и невронауките в България (виж подробни записки от изложението му за „Програмата за мозъка“ по-долу). В края на презентацията уважаваният доайен на психотерапията в България и индивидуален член на БАП Давид Йерохам, без да чуе името си, но явно разпознал се във фактите, експлицирани в презентацията, изпадна в истерия.

Последваха скандални обиди и лични нападки към автора на презентацията, чийто тон се нае да коментира само един от участниците и то семпло: „Каква ли е значимостта на „Програмата за мозъка“, щом предизвиква такива чувства?!?“. Слотът бе прекъснат трудно и с усилията на представител на организацията, без да се намери място за дискусия и отговор на отворените въпроси, които презентацията повдигна. Бурни реакции както от страна на самия Давид Йерохам, така и от негови колеги бяха забелязани в кафе паузите в кулоарите.

До края на този първи ден на конференцията колективна реакция по отношение на етиката на доайена от страна на психотерапевтите и организаторите нямаше. Нямаше и поднесено извинение от Давид Йерохам.

Презентациите и докладите продължиха с обсъждане на етиката между терапевт и пациент, а на едно мое възражение, че не мога да обсъждам тези важни въпроси при пренебрегване на току що случилото грубо погазване на етиката между колеги терапевти, получих отговор от друг доайен, че уважават чувствата ми и разбират защо искам да изляза и да „се погрижа за тях“, но че не мога да очаквам да се обсъждат случки от слотове на други колеги.

И тук конферентният казус, на който станах свидетел, почти напълно се припокри с подготвения казус в моята собствена презентация, което отговори бързо и еднозначно на етичната ми дилема за терапевтичната и етическата позиция в психотерапевтичните среди.

––––––––

Ето какво бях подготвила предварително да кажа по „моя“ казус:

Прилики и разлики между етична и терапевтична позиция

Понякога сме свидетели на казуси, в който в професионалните общности има агресия от колега към колега, има жертви, насилници и развития в тази връзка, които поемат в различни посоки. Те налагат мислене по въпроса как заместваме етиката, и как взимаме отношение по това дали едно поведение е приемливо или неприемливо и каква е разликата между етична и терапевтична позиция.

Един казус с агресивно поведение, което е неприемливо за определни отношения и едно развитие, на което аз лично съм ставала свидетел, е да подпомогнем жертвата като я изпратим на супервизия или лична терапия с цел да започне да се справя по-добре със случилото се. Друго развитие е да не заместваме позицията, че поведението е неприемливо. Едната от тези две позиции изглежда терапевтична, но тогава става ясно, че етичната позиция липсва и че тя не може да бъде заместена от терапевтичната.

Тук разпознаваме два проблема – първият е от естеството на психичната реалност  –  как да възразиш индивидулано, а вторият – от социалната реалност – как останалите от групата, към която принадлежиш (или терапевтичната модалност) взимат или не взимат отношение към ситуацията, в която си изпаднал.

Етичната позиция е, вярвам, групата да подкрепи човека във възражението му срещу насилието (а не само да му каже да избяга и да се лекува) и така да помогне той да възвърне усещането си, че е прав и че е реабилитиран.

––––––––-

Чрез „отговорите“, който ми даде ситуацията с истеричния психотерапевт и неговите НЕкоментиращи колеги, разбрах следното:

Психотерапевтите приемат за етично и достатъчно ако с някой е злоупотребено и той е в ролята на жертва, този някой да успее да се погрижи за чувствата си. Това може да стане като се центрира, заземи и успокои. А може да стане и чрез индивидуално възражение – като седне срещу личния си терапевт и говори за чувствата си, а терапевтът обратно го „чуе“, разбере и се настрои на вълната на неговото страдание, а после го валидира и му даде техники за справяне.

Разбрах и от един от уъркшопите в конференцията, че психотерапевтът винаги трябва да се съобразява с перспективата и перцепцията на клиента.

И за момент си представих, че агресорът – уважаемият Давид Йерохам сяда срещу своя психотерапевт (тук се запитах и дали той някога е посещавал психотерапия заради невъздържания начин на реакция, заради проявената агресия и очевидната невъзможност да се себерегулира, гледано от психотерапевтична гледна точка.) Ролята си на агресор той вероятно ще обясни с чувствата, а реакцията си – с някакво възражение, терапевтът ще поеме перспективата, ще разбере, ще валидира чувствата и ще приеме реакцията. И отново тук ще говорим за нещо лично… отработване в терапевтичния процес. За такова възможно развитие на събитията ме подтикна да мисля и председателят на УС на БАП Ирина Лазарова, с която презентирахме в един слот и която, слушайки личния ми казус и препратката към казуса „Йерохам“, ме попита дали бих участвала в мисленето за реакция по случая, но вземайки предвид как ние сме допринесли за това такава ситуация да се случи и при отчитане на чувствата на всички замесени страни. Отговорих, че да, но само и единствено ако признаем меко казано неетичното поведение по време на конференция по етика, която продължаваше без никаква реакция по случая.

На фона на добре проличалото противоречие (фалшиво) между т.нар. „вътрешен“ свят на личните чувства и „външния“ свят на морала и нормите, които ни свързват, се питам с какво би допринесло колективното възражение ако имаше такова? Би ли променило ситуацията и усещанията? И дали то би допринесло за реабилитацията на жертвата и мислене за недопустимото поведение на агресора в такава ситуация?

„Жертвата“ даде някакъв сигнал в един от следващите уъркшопи (където бе поставена задача да си затворим очите и да си представим скорошна ситуация на неприемливо и уронващо достойнството държание спрямо нас самите), че вероятно би се почувствал по-добре (явно представил си именно ситуацията отпреди час-два) ако някой бе възразил. Това обаче се прие като страдание и изразяване на лични чувства от процеса („Призна си, че явно е наранен, сигурно още дълго ще носи неприятните чувства от събитието“), но в никакъв случай като нещо, към което трябва да се подходи по друг, освен по единствено възможния терапевтичен начин, и нито дума не бе казана за неприемливото държание, съпроводено с обидни квалификации и нападки.

Кандидатствах с доклад на конференцията с желанието да направя проучване дали и как психотерапевтичните модалности и самите психотерапевти имат същите или подобни етични дилеми в тяхната работа. Явих се със смътната идея, че не съм точно психотерапевт, както и с разбирането, че Психомоториката е интердисциплинарна област, която в това си качество е надпсихотерапевтична и включваща медицина, рехабилитация и педагогика, поради което (според проучванията ми в световен план) се държи като по-свободна, и по-малко подчинена на властово затваряне и йерархия, каквато психотерапията не е.

Отговорих си, че етичните им дилеми не са същите като моите (или като на останалия по-свободен откъм властови отношения свят). С други думи ако психотерапията твърди, че всички страни при всички обстоятелства са сами по себе си прави, защото поведението е предизвикано от чувства (не е важно какво ти се е случило, а как ти си го преживял), то етиката твърди, че в ситуации като тази има една неправа страна и тя е онази, която се държи безобразно, хули, обижда и омаловажава. И без това признаване, никаква работа с чувствата сякаш не може да бъде разглеждана като уместна.

––––––––––-

Останалите 5 етични дилеми, по които търсих отговори:

1. Пренебрегнатото тяло

Често тялото е пренебрегвано в ежедневието и в начина, по който се отглеждат и възпитават деца, както и при възрастните. Аз открих, че тялото е слонът в стаята – толкова неща се случват, когато движещото се тяло стане част от отношенията. Тук вероятно е мястото да кажа, че психотерапевтичната позиция е позиция на екзистенциална сигурност спрямо другия, и в тази връзка ангажирането с движещо се тяло те кара да правиш неща, които са много по-непосредствени. Действаш от позицията на това, което усещаш чрез тялото си (в психомоторната работа го наричаме резонанс), а после чак го обработваш с ума си. Тялото изисква една бързина, която рефлексията и ума догонват (и понякога изпреварват, разбира се). Аз лично никога не спирам да се чувствам предизвикана от това, което взаимната игра и партнирането в играта създават, и от това как човек няма много време да мисли в психомоторната работа (а по-скоро усеща)…. нещо което много психотерапевтични школи изтъкват сериозно като важно предимство: това, че мислиш, че си в по-голямо равновесие спрямо човека в кризата. Това нещо както присъства, толкова е и предизвикано чрез непосредствеността на двигателната телесна работа. Т.е искам да подчертая, че за разлика от умозрителните взаимодействия, ПМТ изисква, бидейки телесна модалност, телата да присъстват в тяхната цялостност и тяхната изложеност едно на друго. Това увеличава възможностите и поставя специфични предизвикателства пред преноса и контрапреноса, както и пред етиката.

2. Психоаналитични формулировки срещу Работа по случай

В подготовката си много психомоторни терапевти са изкушени и се чувстват много добре при всяка среща с психоаналитичните формулировки и обяснения на детското развитие. За БАПМТ едни от развитията в тази посока са обученията по пре и перинаталната психология, в която колегите, усвоили тялото залитат, за да се учат да анализират онова, което се случва в утробата или веднага след нея.

С тази предразположеност на изкушените от психоанализа колеги, т.нар. работа по случай (конструкт от социалната работа) е двойно затруднена, не е част от културата и не се разпознава като елемент от професионалната идентичност на новите практици. Най-голямата етична дилема е  дали да психоанализираме или да работим по случая като разглеждаме проблемите на децата чрез подреждане на детския дистрес в био-психо-социален контекст.

3. Границата между личната терапия и обучението

Една друга етична дилема, която ме занимава, е къде и как приъства личната терапия и как е формулирана тя в едно обучение. Това, смятам, е сериозен въпрос, който не е решен за нас. Масово се счита че личната терапия и обучението може и трябва да станат в една институция, което поставя важния въпрос каква е разликата между обучителна терапия и необучителна терапия. В институционализираното обучение клиентите са задължени за правят лична терапия в парадигмата, без отчитане на изначалната разлика в мотивацията за тренинг терапията и истинската терапия (мотивация за терапия). Това изглежда е един от непреоделените парадокси на психотерапията, който присъства и при нас.

4. Частно срещу държавно: Връзката на клиничното начало с извънклиничния свят. Има ли я?

Друг важен въпрос, който беше поставен в и около обученията, които проведохме, е къде и как психотерапевтите (психомоторните терапевти) контактуват със съществуващите педагогически или възпитателно-рехабилитационни среди – училища, детски градини, ЦНСТ-та, където отношенията са често пъти доста по-абразивни. Какво прави частно практикуващият в ролята си на защитен рай и идеално място в един свят на травма, на разрушителност, на неуважение и агресия и това ли правим ние – даваме надежда за нещо, което е добре платено спрямо среда (особено по отношение на децата) която е травматогенна. Тук считам, че особено при работа с деца става въпрос за компетенции от регистъра на социалната работа, закрилата на детето, ранната педагогика, които практиката на психомоторния специалист опознава и за които от една страна има позиции, но от друга е безпомощна да реагира в случай на травматични отношения, които нямат никакъв обществен коректив.

Смея да кажа, че това не се преподава в обученията по психомоторна терапия както и в магистърската програма на Софийския университет, която съм завършила: например магистърските тези изобилстват от проучвания, вътреклинични казуси или ситуации, а в тях отсъства тази връзка на клиничното начало с извънклиничния свят – със света на другите институции, групи и авторитети и зависимости.

5. Власт и терапевтични отношения

Контекстите, в които практикуваме терапевтични отношения, са сложни и има множество и категорични препратки към това, че властовите отношения пронизват терапевтичните и ги ограничават, а някой път дори ги корумпират. Разбира се това спешно попада в полето на етичния регистър и всеки път се решава по различен начин. Ние живеем в страна, в която се живее много често в затваряне и властова йерархия, и на този фон възможността Психомоториката да се психотерапевтизира е силна и вероятно ще продължи да набира още повече скорост.

По същото време в световните политики психомоторната терапия се разглежда повече като етика на отношенията с хората отколкото като модалност, която е от класа на свръхструктурирани и свръхрегулирани поведения, които попадат в регистъра на психотерапията.

Психомоториката  в нетерапевтичния ключ е доста жизнена, среща се с много различни специалности, области, подходи, хора и връзки. Тази специфика на психомоторното, както всички помагащи модалности, вдъхва сигурност, доверие, свързаност, но тя попада в групата на онези помагащи практики в които управлението на човешките граници, взаимодействието на помагащия и помагания е по-интензивно и тяхното управление е много по-конфликтно и това я прави рискова, вълнуваща и интересна.

–––––––––

Записки от доклад „Етика и история. Програмата за мозъка на НРБ на 41 години.“ на доц. Румен Петров:

„Програмата за мозъка“ на НРБ, е започнала своята работа преди 41 г. Като комбинира целия спектър от био-психо-социални дисциплини, развивани тогава у нас. Причината за създаването на програмата, според нейния последен ръководител – проф. Асен Жабленски – е че тя е от стратегическо значение и целта й е да се преодолее изоставането на България от света в областта на невронауките и тяхното приложение във възпитанието и управлението на хората и институците в НРБ.
В програмата участват 11 института от МА, БАН и ВИФ с 32 аспиранти, доктори на науките, 14 от които са на Медицинска академия.
Работата по проекта е организирана в следните теми:
1. Адаптация на мозъка към повишени изисквания – стрес и др.;
2. Психосоциално развитие на децата;
3. Психосоциални проблеми на социалната среда;
4. Оптимизация на трудовия процес;
5. Профилактика на алкохолизъм, неврози и мозъчно съдова болест;
7. Повишаване на психосоциалната дееспособност чрез физическо възпитание и спорт;
8. Компютърно моделиране на мозъчните функции и проблеми на изкуствения интелект.

По „Програмата за мозъка“ са били привлечени 350 души, които са работили 4 години с голям бъджет за закупуване на литература, техника и аспирантска работа. Сред тях са били философи, медици – от хора, занимаващи се с биология и биохимия на паметта, движението през психолози и психиатри до философи – огромен спектър на интердисциплинарност и мащаб на потенциално сътрудничество.
Ключово в програмата е името на членът на ЦК на БКП Никола Стефанов. Никола Стефанов е проф. по философия, ръководител, по онова време, на Института по наукознание към БАН, ръководи и отдел „Развитие на кадрите“ в ЦК на БКП.
В досегашните проучвания правят впечатление няколко факти:
1. Лидерите на Програмата заемат изключителни високи държавни и партийни н НРБ – Тодор Живков докладва лично програмата пред Политбюро. Проф. Стефанов заема поста на началник на кабинета на генералния секретар на БКП, веднага след началото на работата на Програмата. Проф. Асен Жабленски, започва работата си като доцент , заместник-директор на Програмата и става професор и председател на Президиума на МА (на мястото на най-силния човек в българската медицина тогава – академик Атанас Малеев), София в края на първия програмен период на Програмата – светкавична и взривна кариера за стандартите на НРБ.
2. Все още липсва архива на Програмата за мозъка.
3. Липсват лични спомени на участниците в нея.

Програмата е замислена мащабно, имала е хоризонт поне до 2000 г. и не е имала намерение да приключи през 1989 г. Смъртта на НРБ слага край и на Програмата за мозъка.

Темите които програмата развива тогава са актуални и модерни. Работата по темите е обезпечена с достъп до литература. Начинанието е интердисциплинарно, изпълнено с ентусиазъм и е модел за последващо развитие, който все още не успяваме да достигнем.

Силно е присъствието на психиатрията в Програмата – първи директор е проф. Христо Христозов с подгласник проф. Ана Върбанова от БАН и доцент Асен Жабленски, току-що пристигнал от висок пост в СЗО-Женева. Научни секретари на Програмата са: доцент Тома Томов, психиатър, проф. Александър Гидиков (звезда на неврофизиологията от БАН) и д-р Станислав Цолов, кардиолог от МА.
В малкото достъпни материали на Програмата, т.нар. научен бюлетин, като редакционна колегия правят впечатление Христозов, Жабленски и Томов, което може да се интерпретира като косвен белег за особеното влияние на психиатричната колегия върху научната продукция и процеси в Програмата.

Самата работа е била считана (с основание!) за мощно европеизиране и модернизиране на работата в био-психо-социалните сфери. Като организационен експеримент Програмата за мозъка представлява революция, която дори сега няма ааналог, а в рамките на строго йерархичната система от онова време може да бъде видяна като проява на размах, достижим само от тоталитарните режими – каквито са строежът на НДК, машиностроителния завод край Радомир, Възродителния процес и др.

В програмните документи на Програмата силно присъства идеята, че държавата може да концентрира усилията и компетенции за формиране на личността по желан начин. Това е времето на възникването на Експерименталното училище с пансион в Горна Баня (днешен „Италиански лицей“), времето на Възродителния процес, времето на ентусиазма по компютризацията, изкуственият интелект и социалното инженерство.

Въпросите?
– Ако био-психо-социалния елит е получил тази мощна инвестиция чрез „Програмата за мозъка“, какво става с него след като програмата умира?
– Какъв вид културно наследство представлява Програмата за мозъка на НРБ за Република България, днес – 41 години след рождението си и 35 години след смъртта си?

Ваня Дункова